Skip to content

Latest commit

 

History

History
61 lines (59 loc) · 8.94 KB

Quản lí đợt cấp COPD nặng.md

File metadata and controls

61 lines (59 loc) · 8.94 KB

Quản lí đợt cấp COPD nặng

Đặc điểm lâm sàng

  • Đặc điểm của đợt kịch phát COPD: Khò khè lan tỏa, thở khò khè lan tỏa, ngực hình thùng, thở nhanh, nhịp tim nhanh, hút thuốc lá >20 gói.năm.
  • Đặc điểm của suy hô hấp nặng: Sử dụng các cơ phụ; bài phát biểu ngắn gọn, rời rạc; không có khả năng nằm ngửa; hoành; kích động; không đồng bộ giữa chuyển động ngực và bụng với hô hấp; không cải thiện với điều trị cấp cứu ban đầu.

Đặc điểm của ngừng hô hấp sắp xảy ra:

Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp, tím tái, huyết động không ổn định và trạng thái tinh thần chán nản

  • Đặc điểm của cor pulmonale: trướng tĩnh mạch cổ, xương ức ký sinh trái nổi bật, phù ngoại biên.
  • Các đợt kịch phát COPD thường do nhiễm trùng (vi-rút hoặc vi khuẩn).
  • Suy hô hấp nặng ở bệnh nhân đã biết hoặc được cho là mắc COPD có thể là do đợt kịch phát COPD hoặc quá trình bệnh đồng mắc, chẳng hạn như hội chứng mạch vành cấp, suy tim mất bù, thuyên tắc phổi, viêm phổi, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng huyết.

Sự quản lý

  • Đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân; an toàn khi cần thiết.
  • Cung cấp oxy bổ sung để nhắm mục tiêu độ bão hòa oxy xung từ 88 đến 92% hoặc Pao2 60 đến 70 mmHg (7,98 đến 9,31 kPa); Mặt nạ Venturi có thể hữu ích để chuẩn độ Fio2; FiO cao2 thường không cần thiết và có thể góp phần gây tăng cacbonic máu (cao Fio2 cần nhắc nhở xem xét chẩn đoán thay thế [ví dụ: PE]).
  • Xác định sở thích của bệnh nhân liên quan đến đặt nội khí quản dựa trên câu hỏi trực tiếp hoặc chỉ thị trước bất cứ khi nào có thể.
  • Cung cấp kết hợp liệu pháp thuốc giãn phế quản tích cực và hỗ trợ thông khí (NIV hoặc thông khí xâm lấn).

Thông khí không xâm lấn (NIV):

Thích hợp cho phần lớn bệnh nhân bị đợt kịch phát COPD nặng trừ khi cần đặt nội khí quản ngay lập tức hoặc chống chỉ định NIV

  • Chống chỉ định với NIV bao gồm: Ý thức suy giảm nghiêm trọng, không có khả năng làm sạch dịch tiết hoặc bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc cao.
  • Cài đặt ban đầu cho ==bilevel NIV: 8 cm H2O inspiratory pressure (may increase up to 15 cm H2O if needed to aid ventilation); 3 cm H2O expiratory pressure.==
  • Dùng thuốc giãn phế quản qua máy phun sương hoặc MDI: Máy phun sương thường yêu cầu gián đoạn NIV; MDI có thể được phân phối phù hợp bằng cách sử dụng bộ chuyển đổi (tham khảo liều lượng bên dưới).
  • Thu được ABG sau hai giờ sử dụng NIV và so sánh với đường cơ sở: Trao đổi khí xấu đi hoặc không được cải thiện và pH <7,25 là dấu hiệu cho thông khí xâm lấn.

Đặt nội khí quản và thở máy:

Được chỉ định cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tính, huyết động không ổn định (ví dụ:, nhịp tim <50/phút, rối loạn nhịp tim không kiểm soát được) và những người chống chỉ định NIV hoặc không cải thiện với NIV và liệu pháp dược lý tích cực

  • RSI (ví dụ:, etomidate, ketamine, hoặc propofol).
  • Đặt nội khí quản với ống nội khí quản #8 (đường kính trong 8 mm) hoặc lớn hơn, nếu có thể.
  • Cài đặt máy thở ban đầu nhằm duy trì oxy hóa và thông khí đầy đủ đồng thời giảm thiểu áp lực đường thở tăng cao: ==SIMV, tidal volume 6 to 8 mL/kg, respiratory rate 10 to 12/minute, inspiratory flow rate 60 to 80 L/min (increase if needed to enable longer expiratory phase), PEEP 5 cm H2O.== Có thể cần dung nạp tăng cao Paco2 để tránh barotrauma (tức là hypercapnia cho phép). Ở những bệnh nhân bị tăng khí cacbonic máu mãn tính, hãy nhắm đến Paco2 gần với đường cơ sở.
  • Quản lý liệu pháp thuốc giãn phế quản dạng hít: Thường qua MDI với bộ chuyển đổi nội tuyến (tham khảo liều lượng bên dưới).

Xét nghiệm chẩn đoán

  • Đánh giá độ bão hòa oxy bằng đo oxy xung liên tục.
  • Lấy ABG ở tất cả bệnh nhân bị đợt kịch phát COPD nặng.
  • ETCO2 Theo dõi (capnography) chỉ có mối tương quan vừa phải với động mạch Paco2 trong đợt kịch phát COPD.
  • Không đánh giá lưu lượng đỉnh khi thở ra hoặc phế dung kế trong đợt kịch phát COPD nặng cấp tính vì kết quả không chính xác.
  • Lấy X quang ngực cầm tay: Tìm dấu hiệu viêm phổi, suy tim cấp, tràn khí màng phổi.
  • Khi có bằng chứng nhiễm trùng cấp tính (ví dụ:, đờm có mủ, viêm phổi) vắng mặt và chụp X-quang ngực không cho thấy, hãy chụp CT động mạch phổi để phát hiện thuyên tắc phổi có thể xảy ra.
  • Lấy công thức máu toàn bộ, chất điện giải (Na +, K +, Cl–, HCO3–), BUN và creatinine; cũng thu được troponin tim, BNP hoặc NT-proBNP, nếu chẩn đoán không chắc chắn.
  • Xét nghiệm nhiễm cúm trong mùa cúm.*
  • Thu được ECG: Tìm rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ, cor pulmonale.

Dược lý trị liệu

  • Chất chủ vận beta dạng hít: Albuterol 2,5 mg pha loãng đến 3 ml qua máy phun sương hoặc 2 đến 4 lần hít từ MDI mỗi giờ cho 2 hoặc 3 liều; Có thể sử dụng tối đa 8 lần hít phải cho bệnh nhân đặt nội khí quản, nếu cần.
  • Thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn (thuốc kháng cholinergic): Ipratropium 500 microgram (có thể kết hợp với albuterol) trong 3 ml qua máy phun sương hoặc 2 đến 4 lần hít từ MDI mỗi giờ trong 2 đến 3 liều.
  • Glucocorticoid tiêm tĩnh mạch (ví dụ:, methylprednisolone 60 mg đến 125 mg IV, lặp lại mỗi 6 đến 12 giờ).
  • Liệu pháp kháng sinh1: Thích hợp cho phần lớn các đợt kịch phát COPD nặng; lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng gây bệnh cụ thể (ví dụ: yếu tố nguy cơ Pseudomonas, nuôi cấy đờm trước đó, mô hình kháng thuốc tại chỗ).2
    • Không có (các) yếu tố nguy cơ Pseudomonas: Ceftriaxone 1 đến 2 gram IV, hoặc cefotaxim 1 đến 2 gram IV, hoặc levofloxacin 500 mg IV hoặc uống, hoặc moxifloxacin 400 mg IV hoặc uống2
    • (Các) yếu tố nguy cơ Pseudomonas: Piperacillin-tazobactam 4,5 gram IV, hoặc cefepim 2 gram IV, hoặc ceftazidim 2 gram IV¶
  • Điều trị kháng vi-rút (nghi ngờ cúm)1: Oseltamivir 75 mg đường uống mỗi 12 giờ hoặc peramivir 600 mg IV một lần (đối với bệnh nhân không thể dùng thuốc uống).

Giám sát

  • Thực hiện theo dõi liên tục độ bão hòa oxy, huyết áp, nhịp tim, nhịp hô hấp.
  • Theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp.
  • Giám sát ECG liên tục.
  • Theo dõi đường huyết.

Tính tình

  • Các tiêu chí nhập viện ICU bao gồm:
  • Bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh đi kèm cao (viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim, đái tháo đường, suy thận, suy gan)
  • Tiếp tục cần NIV hoặc thông khí xâm lấn
  • Huyết động không ổn định
  • Cần điều trị hoặc theo dõi máy phun sương thường xuyên

COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Pao2: căng thẳng động mạch của oxy; Fio2: phần oxy cảm hứng; PE: thuyên tắc phổi; NIV: thông khí không xâm lấn; MDI: ống hít định liều; ABG: khí máu động mạch; SIMV: thở máy ngắt quãng đồng bộ; PEEP: áp lực cuối thở ra dương; Paco2: căng thẳng động mạch của carbon dioxide; ETCO2: carbon dioxide cuối thủy triều; BUN: nitơ urê máu; BNP: peptide lợi niệu não; NT-ProBNP: N-terminal pro-BNP; ECG: điện tâm đồ; IV: tiêm tĩnh mạch; ICU: đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Footnotes

  1. Khi nghi ngờ cúm, không nên trì hoãn điều trị trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Liều dùng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Một số thuốc yêu cầu điều chỉnh liều cho suy thận; tham khảo các thuật toán UpToDate riêng biệt về điều trị kháng sinh đối với đợt kịch phát COPD. ↩ ↩2

  2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong 3 tháng qua; cư trú mạn tính hoặc phân lập trước đó của Pseudomonas aeruginosa từ đờm (đặc biệt là trong 12 tháng qua); COPD tiềm ẩn rất nặng (FEV1 <30% dự đoán); sử dụng glucocorticoid toàn thân mãn tính. ↩ ↩2